Подсећамо јавност да се 03.11.2017. навршава годину дана од потапања самоходног теретњака БЕОГРАД 10
предузећа Иван Милутиновић.
Београд 10 је потонуо 03.11.2016. око 03.00 у акваторији луке Смедерево, између 1115км+200м и 1115км+800м у близини смедеревске тврђаве, заједно са својом комплетном посадом. Посаду су чинили заповедник брода Милан Брзаковић који се званично води као нестао и машиниста Никола Косовац чије тело је пронађено.
Поштујући независност тужилаштва, уздржали смо се коментарисања ове трагедије, како се наше деловање не би квалификовало као ометање и утицај на рад Вишег јавног тужилаштва у Смедереву. Више јавно тужилаштво у Смедереву је 31.07.2017. потврдило одлуку од 23.06.2017. по којој је узрок потапања С/Т БЕОГРАД 10 ЗАМОР МАТЕРИЈАЛА и да тужилаштво није нашло основ за покретање и вођење кривичног поступка против било којег лица, као и да не постоје основи сумње да је учињено било које кривично дело за које се гоњење предузима по службеној дужности.
Лађари саосећају тугу и бол породица погинулих колега и имају потребу да кажу шта мисле о овом догађају. Удружење професионалних лађара Србије је након ове трагедије оформило групу састављену од својих чланова са задатком да испрате сва дешавања у вези овог догађаја. Рад ове групе водили су Заповедник врсте А Бранислав Вајда, Заповедник врсте А Миливоје Шујдовић и Заповедник врсте А Зоран Јовичић. Поводом прве годишњице објављујемо запажања радне групе у вези потапања С/Т БЕОГРАД 10 и његове посаде.
ДА ЛИ СУ ЗАМОР МАТЕРИЈАЛА ИЛИ ГРУБИ ПРОПУСТИ ПОТОПИЛИ БРОД И УСМРТИЛИ ПОСАДУ
Студија случаја потонућа самоходног теретњака Београд 10, дана 03.11.2016.
Удружењу професионалних лађара Србије је достављења обимна документација о овом бродолому као и бројна запажања и мишљења људи из струке. Овај текст је заправо суштина коресподенције стручне јавности која је трајала протеклих годину дана.
Сваки пловни објекат се конструише на начин да се постигне условна пловност, није спорно да се понекад догоди да се услови пловности изгубе и да дође до потапања пловног објекта. Потапања или бродоломи су се дешавали у прошлости а закони вероватноће кажу да ће се дешавати и у будућности. Бродолом лађар доживљава као професионални ризик и реалну могућност те из тог разлога сваки лађар улаже енергију и време на своју професионалну обученост и спремност како би га спречио. Када до бродолома ипак дође, какве год последице да донесе, најбитније из угла струке је да се по окончању догађаја изврши објективна и стручна анализа догађаја. Сврха такве анализе је да се јасно и недвосмислено утврди след догађаја који су довели до бродолома како би се спречило његово понављање на неком другом пловилу.
МОГУЋИ УЗРОЦИ БРОДОЛОМА
ЉУДСКИ ФАКТОР КАО УЗРОК:
Особа са именом и презименом није урадила оно што је требала да уради или је урадила оно што није требала да уради. Уколико је људски фактор, та особа се позива на одговорност.
СИСТЕМСКА ГРЕШКА КАО УЗРОК:
Квалитет пловила и уграђене опреме или правни оквир који регулише област. У том случају се врше измене правног оквира и стандарда квалитета за изградњу пловила и уграђене опреме са циљем да се спречи нови бродолом у будућности.
ЗАМОР МАТЕРИЈАЛА, из угла струке није и не може да буде узрок, већ је последица. Узмимо за пример друмски саобраћај, на аутобусу који превози путнике не може да отпадне точак или откажу кочнице услед замора материјала јер се контроле техничке исправности врше учестало и систем не познаје ту категорију. Возило је или исправно или није. Узрок бродолома брода БЕОГРАД 10 треба тражити у људском фактору који је довео до замора материјала или га није уочио на време и дозволио да брод у јако лошем стању буде у употреби. Када и ако се елиминише људски фактор као узрок, треба тражити системску грешку и утврдити који је део правног оквира омогућио да брод у лошем стању буде у употреби.
ЉУДСКИ ФАКТОР КАО МОГУЋИ УЗРОК ЗАМОРА МАТЕРИЈАЛА
Почећемо редом који људи су могли да доведу до замора материјала.
УКРЦАНА ПОСАДА:
Извршеним вештачењем је утврђено да укрцана посада није прекршила правила и да су све поступке у раду извршили исправно.
ПОСАДА ПРЕДХОДНА СМЕНА:
Посада која је била укрцана у периоду од 16.11.2016. до 31.11.2016. Увидом у дешавања у том периоду може се закључити да је предходна смена одговорна за неколико прекршаја. Брод је био у саобраћају и експлатацији неколико дана без исправног транспондера, за шта је предвиђена казна за заповедника брода и бродовласника. Такође из докумената се може закључити да је брод обавио кратку пловидбу између 1177 км реке Дунав и 15 км реке Сава након истека рока важности прегледа Управе за утврђивање способности бродова за пловидбу. Лаички речено управљали су са пловилом коме је истекла регистрација што је озбиљан прекршај. Међу документима не постоји одобрење Управе за обављање тог једног путовања по прописаној процедури за такве ситуације. За сам замор материјала тешко да могу да буду одговорни.
ОДГОВОРНА ЛИЦА ПРЕДУЗЕЋА ИВАН МИЛУТИНОВИЋ:
Неко је издао налог посади да обави путовање на релацији река Дунав 1117 км до 15 км реке Саве након истека рока важења прегледа. Из налаза судског вештака се може видети у колико лошем стању се налазио брод БЕОГРАД 10, што указује на лоше одржавање и вероватне пропусте лица која су одговорна да исправност и одржавање пловила буде у оквиру прописаних критеријума. Као и на пропусте лица која су одговорна за безбедност и заштиту на раду.
ЕКСПЕРТИ УПРАВЕ ЗА УТВРЂИВАЊЕ СПОСОБНОСТИ БРОДА ЗА ПЛОВИДБУ:
Овде долазимо до дела који је јако тешко разумети. Брод БЕОГРАД 10 је од стране експерата Управе прегледан 31.11.2016. само два дана пре бродолома, када је утврђено да је брод способан за пловидбу. Налаз судског вештака указује да је брод био у јако лошем стању и да по свему судећи није смео да буде пуштен у саобраћај. Овде долазимо до кључног питања, да ли је дошло до пропуста у раду експерата или прописаног поступка прегледа који су пратили.
Већ поменути налаз судског вештака је врло професионално и коректно написан. Можемо се не слагати око стварног узрока бродолома али БЕОГРАДУ 10 и његовој посади је на крају пресудио замор материјала. Наједноставније речено оплата трупа и делови костура су попустили, тако нешто није могуће без нечије грешке. Налаз вештака указује на пропусте, међутим нико до сада није поставио права питања. Ми их постављамо сада.
Прво питање је везано за ПРЕГЛЕД БРОДА 31.10.2016.?
Преглед брода од стране вештака је извршен 29.03.2017. на навозу у Брњици, започет је у 11.10 и трајао је до 19.15 истог дана. Односно 8 сати и 5 минута. Може се претпоставити да је у питању детаљан преглед трупа брода после хаварије који изискује дупло више времена од редовног прегледа трупа. Из изјава укрцане посаде на дан 31.10.2016. се види да су експерти Управе тог дана извршили преглед трупа брода, проверу исправности и пробу уграђене опреме, преглед и пробу пумпе опште службе, пумпе спаса и уређаја за сидрење. Такође посада је изјавила да је обављена и пробна вожња у трајању од око пола сата на којој није било проблема и да је брод био у исправном стању. Чланови те посаде су изјавили да је преглед трајао између два и по до три сата. Време за које је извршен преглед указује да није извршен квалитетно или наведена сатница није добро уписана. Једноставно није могуће у тако кратком року извршити преглед и пробну вожњу на правилан и прописан начин.
Друго питање тиче се ИЗЈАВЕ ЧЛАНОВА ПОСАДЕ?
Поред изјава посаде укрцане од 16.10.2016. до 01.11.2016. постоји изјава заповедника другог брода који је разговарао са посадом БЕОГРАДА 10. Та особа је под пуном одговорношћу својеручно записала да су изјавили: ДА СУ ИМАЛИ, ВЕЛИКИХ ПРОБЛЕМА У ТОКУ ПЛОВИДБЕ, ДА ЈЕ ЗАХВАТИО ЈАК ВЕТАР И ДА СУ МОГЛИ ДА СЕ ПОДАВЕ И ДА ВИШЕ НИКАД НЕЋЕ РАДИТИ НА БРОДУ БЕОГРАД X. Ова изјава се не налази у налазу вештака, налази се у архиви једног од чланова породице погинулих, а није узета у разматрање иако је достављена ВЈТ Смедерево. По питању изјава неко не говори истину. Изјаве посаде су најблаже речено сумњиве, употребљени изрази не одговарају начину изражавања лађара и доста личе једна на другу, као да их је писала иста особа која није из бродарства.
Треће питање је везано за СТАЊЕ ОПЛАТЕ ТРУПА?
Оплата бродског трупа са елеменатима конструкције костура, представља бродски труп, чије пројектовање и изградња су врло захтевни у сваком погледу. Оплата са осталим елементима трупа омогућава постизање условне пловности и пројектује се да омогући чврстоћу и еластичност бродског трупа. Бродски труп мора бити способан да издржи дејство свих сила које делују на брод приликом експлатације брода у складу са његовом наменом и зоном пловидбе за коју је утврђено да је брод способан.
У случају брода БЕОГРАД 10 из налаза вештака се јасно види да је оплата бродског трупа у изузетно лошем стању за брод који је подвргнут прегледу само два дана пре потапања. Вештак је применом формуле за прорачун минималне дебљине лима оплате дошао до резулата од 5.5мм као минималне дозвољење дебљине оплате трупа. У налазу вештака се налази резултат мерења дебљине оплате на једној позицији дебљина је износила 3.5мм и варијација дебљине од 3.7мм до 5.5мм. Такође се наводе позиције великог броја деформација, напрслина. Бокови имају веома изражена ребра. Прегледом фотографија намеће се питање на који начин се брод у таквом стању нашао у експлатацији. Из података у налазу може се пронаћи траг где је почетак краја за БЕОГРАД 10. Намеће се закључак да је потребно детаљно проверити дешавања везана за ремонт у септембру 2013 године у склопу ког је вршена делимична промена делова оплате. Узрок замора материјала треба тражити у том периоду. Вештак је утврдио нека неслагања у документацији која се односе на оплату и извршене радове. Неко треба да постави права питања и утврди да ли је тај ремонт извршен у складу са правилима. Није реално да брод који је прошао такав ремонт, само три године касније потоне услед замора материјала.
Четврто питање: СТАЊЕ ПОКЛОПАЦА ПАЛУБНИХ ПРОВЛАКА?
Поклопци палубних провлака, служе да спрече пролаз воде у просторе испод главне палубе. Вода може бити, од атмосферских падавина и спољне воде како од таласа тако и у случају повећања газа преко ознаке највишег дозвољеног уроњења у ситуацији када због продора воде у труп додје до плављења једног или више простора између водонепропусних преграда. Плављење простора између две преграде код пловила са малим слободним боком и укрцаним теретом за последицу имају да се једна бочна палуба нађе испод површине воде. Уколико су поклопци изведени по правилима, односно херметички затварају палубну провлаку, посада има могућност да реагује предузимањем поступака за спречавање продора воде, односно ако је пропаст брода неизбежна поклопци омогућавају довољно времена да се изврши напуштање брода. Палубна провлака је сервисни отвор, који омогућава пролаз ради прегледа и радова у простор испод главне палубе између две водонепропусне попречне преграде. Из налаза вештака се јасно види да је брод прошао преглед Управе са поклопцима провлака на којима су заптивне гуме у јако лошем стању и вероватно нису били у могућности да обезбеде водонепропусно затварање палубних провлака. У одговорним компанијама бродови су снабдевени са резервним поклопцима или резервним заптивним гумама, како би укрцана посада у склопу својих редовних обавеза могла да врши замену неисправних поклопаца. У случајевима кад посади нису доступни резервни поклопци и заптивне гуме у пракси посаде прибегавају имповизованим решењима, која се користе до прве прилике када се затварање може правилно извршити. На терену се могу видети решења у виду наношења слоја товатне масти, слоја силикона и коришћење експанзионих пена у случајевима када особље палубе посумња у водонепропусност поклопца палубне провлаке.
Пето питање: СТАЊЕ ВОДОНЕПРОПУСНИХ ПРЕГРАДА?
Водонепропусне прегреда су део костура бродског трупа, престављају попречну преграду. Сврха ових преграда поред повећања чврстоће трупа је у томе да у случају продора воде и плављења простора, вода може да заузме само простор дела трупа између две водонепропусне преграде. Размак између две преграде треба да буде такав да броду омогући позитивну пловност и у ситуацији када вода испуни два одељка између преграда. Налаз вештака констатује да су водонепропусне преграде биле у лошем стању, као и да технолошки отвори за пролаз проводника и цевовода нису били адекватно изведени, односно нису спречавали пролаз води кроз преграду. Прва преграда, иначе прамчана колизиона (сударна) преграда, која би требало да је конструкционо и најача јер одваја колизиони (сударни) прамчани простор, од остатка трупа, је била у толико лошем стању да није била у стању да спречи пролаз воде у труп брода.
Шесто питање: СТАЊЕ ТОВАРНОГ ПРОСТОРА?
Товарни простор брода је део бродског трупа намењен за складиштење терета који се превози. Товарни простор С/Т БЕОГРАД 10, је отворени товарни простор, који се најчешће користи за складиштење и превоз расутог и комадног терета који по својим карактеристикама може бити изложен атмосферским приликама у току транспорта. Код бродова типа БЕОГРАД, је опште познат проблем стабилности изазван утицајем укрцаног терета на позицију тежишта и метацентра, услед велике висине између табана трупа и пода товарног простора. Лађари тај тип бродова називају Београђанка и Превртач. Назив превртач говори о том типу бродова више од било које бродограђевинске једначине која дефинише однос тежишта, метацентра и метацентарске висине.
Код отвореног товарног простора битна карактериста за безбедност брода је да зидови и под товарног простора морају да буду цели и без оштећења у виду рупа. На тај начин се постиже да вода из атмосферских падавина остане заробљена у најнижој тачки пода товарног простора, одакле се испумпава дренажним системом или преносном пумпом. Уколико постоје „рупе“ или напрслине у товарном простору, вода од падавина се скупља у простору испод пода товарног простора између две водонепропусне преграде. У пракси та оштећења настају најчешће приликом искрцаја расутог терета, најчешће ударцем истоварне кашике „грајфера”. Када се заврши искрцај терета, једна од обавеза палубног особља је да изврши визуелни преглед товарног простора. Ако се уоче оштећења она морају бити у најкраћем року санирана, најчешће применом електролучног варења од стране посаде или техничке подршке.
Из налаза вештака и са фотографија из налаза се види да товарни простор има доста оштећења од којих нека одговарају, оштећењима која настају од грајфера. Овде долазимо до неколико питања. Прво питање је о функционисању техничке подршке, предузећа које је власник брода, пошто лоше стање указује да посаде највероватније нису биле опремње потребним алатима са којима би могле да санирају оштећења у складу са уобичајено праксом. Такође уколико су оштећења са фотографија настала од грајфера приликом искрцаја, како нису уочена приликом прегледа експерата Управе 31.10.2016. Брод у периоду од прегледа до потапања није био постављан на искрцај, односно може се претпоставити да су рупе у товарном простору постојале на дан прегледа..
Седмо питање: ЗОНА ПЛОВИДБЕ?
Из налаза вештака, у тачки 33. можемо уочити следеће податке везане за зону пловидбе:
- Бродско сведочанство рб.025/07 сериски број 025 од 04.08.2007. у рублици подручје пловидбе дозвољава, неограничено подручје унутрашње пловидбе.
- Сведочанство о способности брода унутрашње пловидбе бр.40-013700, рег.бр.53789 од 23.10.2014. ограничава на унутрашње пловне путеве Зоне 2-3.
- Сведочанство о способности брода за пловидбу од 01.11.2016. бр. 44-0296 издато у Београду на основу прегледа 31.10.2016.(два дана пре потапања) брод је способан за пловидбу на водним путевима зоне 3.
На основу ових података вештак закључује следеће: УОЧАВА КАКО СЕ ПРОТОКОМ ВРЕМЕНА, А ПРЕМА СТАЊУ БРОДА, ОГРАНИЧАВА ПЛОВИДБА У СВИМ ЗОНАМА ОСИМ У ЗОНИ 3, ЧИМЕ СЕ ИСПУЊАВА ЈЕДНА ОД ОСНОВНИХ ФУНКЦИЈА УПРАВЕ КОЈА ВРШИ ПРЕГЛЕД БРОДА.
У цитираном тексту, вештак изводи погрешан закључак. Тачан је само податак шта је једна од основних функција управе која врши преглед брода. Нажалост у овом случају Управа није испунила своју основну функцију. Вештак није узео у обзир промене које су настале у правном оквиру и свој закључак по овом питају је засновао на основу старог правног оквира. Техничким правилником од 27.марта 2015. Зона пловидбе 3, у акваторији Републике Србије обухвата следеће водотокове: Цео Дунав, река Сава, река Тиса, река Бегеј, река Тамиш, река Велика Морава, река Западна Морава, река Јужна Морава, река Дрина, канали хидросистема ДТД, као и сва језера. Како је С/Т БЕОГРАД10 саобраћао само у домаћим водама нећемо наводити остале акваторије Зоне 3, која обухвата скоро све унутрашње пловне путеве у Европи. Зона 3 је у суштини неограничено подручје унутрашње пловидбе. Управа за утврђивање способности за пловидбу није испунила своју функцију, јер је брод са оштећењима товарног простора, поклопцима палубних провлака са истрошеним заптивим гумама, лошом оплатом и водонепропусним преградама које пропуштају воду дозволила уопште пловидбу, а камоли у целој Зони 3.
Осмо питање: МИНИМАЛНА ПОСАДА?
Вештак је утврдио да је БЕОГРАД 10. у тренутку потапања по правилнику о минималној посади коју морају имати бродови трговачке морнарице, требао да има укрцаног заповедника брода и морнара. Закључак вештака је да иако посада није била у оквиру правилника о минималној посади, квалификације покојног Косовца су веће од прописаних за позицију морнара и да је брод имао довољно квалификовану посаду. Овде долазимо до врло комплексне ситуације и питања на које треба да дају одговор професионаци из области правне науке. Услед процеса хармонизације правног оквира који уређује област унутрашње пловидбе у Републици Србији и земљама ЕУ, тренутно је јако тешко утврдити шта се може сматрати минималном посадом која може да испуњава све прописане обавезе. За брод типа С/Т БЕОГРАД, по правилнику је прописана минимална посада у саставу: заповедник брода и морнар. Да би се овај правилник мога примењивати на предметни брод предуслов је да се прегледом брода од стране Управе утврди да брод испуњава правила прописана техничким правилником. Прво питање на које треба одговорити је да ли је брод БЕОГРАД 10. приликом прегледа 31.10.2016. испуњавао услове за примену правилника о минималној посади. Сам правилник у тој категорији бродова као минималну посаду предвиђа посаду која физички није у могућности да испуни законима прописане обавезе. Законом о пловидби и лукама, је предвиђено да посада мора да обезбеди стални и непосредни наѕор над пловним објектом, односно да брод мора имати 24 сата дневно бродску стражу. Закон о раду предвиђа максимално радно време запосленог у Републици Србији у прерасподели радног времена у трајању од 12 сати у којих улази и обавезна пауза од 30 минута. Два члана посаде нису довољна да се омогући стални наѕор над бродом и испуне обавезе по Закону о раду, 11 сати и 30 минута пута 2 износи 23 сата, под условом да не долази до преклапања радног времена, што је због потребних радних процеса немогуће. Влада Републике Србије је донела Уредбу о условима за пловидбу и правилима пловидбе на унутрашњим водама, Службени гласник бр.96/2014 која је на снази од 16.09.2014. где је у члану 13. који уређује крмарење између осталог прописано да се у кормиларници, осим за време маневра привезивања и одвезивања, као и у преводницама и у њиховим предпристаништима, мора да се налази још једно лице са истим овлашћењем. По уредби у саставу минималне посаде брода који је у пловидби морају да буду укрцана два навигатора. У пракси се сурећемо са следећим проблемом у вези одређивања састава минималне посаде брода. Управа за утврђивање способности брода за пловидбу по извршеном прегледу уколико је брод способан, издаје сведочанство о способности брода за пловидбу, уочено је да приликом израде тог сведочанства, Управа не поступа по упутству за попуњавање обрасца сведочанства. Упутство предвиђа рубрике које су обавезне за попуњавање, а остале рубрике уколико се не попуне морају бити поништене. Проблем се јавља у случајевима када Управа не попуни и не поништи рубрику бр.47. предвиђену за унос минималне посаде за бродове на које се примењује правилник о минималној посади и рубрику бр.48. предвиђену за унос минималне посаде за бродове на које се не примењује правилник о минималној посади. Такав поступак за последицу има да такво Сведочанство о способности брода за пловидбу у даљем поступку стиже у Лучку капетанију која је одређена по матичној односно луци уписа брода. Лучка Капетанија на основу сведочанства управе издаје документ Бродско сведочанство. Намеће се питање по ком критеријуму слубеник Лучке Капетаније попуњава рубрике са подацима о минималној посади уколико рубрике у сведочанству издатим од стране управе нису попуњене или прецртане?
О НАЛАЗУ СУДСКОГ ВЕШТАКА
Вештак је у свом налазу одговорио на следећа постављена питања:
-Узрок превртања и потонућа брода?
-Која су оштећења на броду?
Делимично је одговорио о поступцима укрцане посаде, о овом делу ћемо изнети своја запажања у оквиру посебног поднаслова.
Вештак се у свом налазу није јасно и недвосмислено изјасно на следећа постављена питања:
-Да је брод пре потонућа био технички исправан или није?
-Да ли постоје пропусти и којег одговорног лица у предузећу „ПИМ Иван Милутиновић“АД, а ако постоје у чему се огледају?
Тужилаштво није тражило од вештака да се изјасни, да ли је било пропуста у раду експерата Управе за утврђивање способности брода за пловидбу.
Сам налаз је је рађен на стручној основи, од стране квалификованог лица. Из налаза се може стећи јасна слика догађаја само под условом да особа која чита налаз поседује одређен ниво познавања области бродоградње и бродарства. За лица која не поседују то преѕнање налаз је вероватно неразуман и нејасан.
Најозбиљнији уочен пропуст вештака се односи на закључак у вези пловидбене Зоне 3.
Налаз се из угла струке може сматрати и непотпуним, односно не пружа информације које би могле битне тужилаштву у доношењу одлуке. Како се ради о догађају са смртним исходом саставни део налаза би требао да садржи и следеће:
-Генерални план брода, са уцртаним позицијама свих уочених оштећења;
-Развојни план оплате из 2013;
-Развојни план оплате са унетим резултатима мерења дебљине оплате извршеним на дан прегледа остатака брода од стране вештака. Како би могао да се упореди са планом из 2013;
-Видео и аудио запис извршеног прегледа вештака и уочених оштећења;
-Преглед хидрометереолошке ситуације, за период од 01.11.2016 до 03.11.2016. Ови подаци су битни за тумачење поступака заповедника брода, а мора се узети у обзир да је С/Т БЕОГРАД 10 био натоварен на максималном газу од 205цм, односно да је слободан бок брода износио 15цм. Ако се узме у обзир стање поклопаца палубних провлака и мала висина таласњаче товарног простора, јасно је да је брод био угрожен од деловања таласа вишљих већ од 30 цм.
-Упоредни преглед података са сервера Речног Информационог Система РИС вештак је у налазу изнео податке које је ситему послао АИС транспондер са С/Т Беодград 10, из налаза се не види да ли је проверено кретање других пловила опремљених АИС транспондерима у непосредној близини С/Т Београд 10. Ово је веома битан податак који би искључио могућност контакта С/Т Београд 10 са другим пловилом опремљеним АИС транспондером. Такође треба проверити да ли је у време догађаја у сектору било транспондера са прекидом емитовања сигнала систему.
-Дефиницију стабилитета брода и чврстоће бродског трупа са објашњењем како би и лаици у области могли да стекну увид у догађај.
-Објашњење о намени и важности за очување позитивне пловности: поклопаца палубних провлака, оплати бродског трупа, водонепропусним преграда, колизионих преграда и простора, технолошких отвора пролаза за цевоводе и проводнике кроз преграде.
-Објашњење прописаног процеса контролног прегледа брода од стране Управе. Односно сврху тог прегледа.
Тек такав налаз би дао тужилаштву комплетну слику догађаја.
ПОСТУПЦИ ПОЛИЦИЈСКЕ УПРАВЕ СМЕДЕРЕВО
Из архиве једног од чланова породице члана посаде је уочено следеће:
Након потапања, на објављену вести о потапању од стране једног медија, на интернет страну тог медија је стигла електронска порука у вези бродолома. Уредник тог портала је добијену информацију проследио надлежнима, свестан важности садржаја. Напомињемо да нисмо имали на располагању потребне ресурсе да самостално истражимо садржај те електронске поруке. Садржај је врло дискутабилан, изнета је предпоставка да је С/Т БЕОГРАД 10. у периоду 16.10.2016. до 21.10.2016. у току пловидбе на релацији Београд-Сента-Београд имао контакт са подводном препреком, који је изазвао пробијање оплате бродског трупа у пределу прамца брода. Наводи се да је посада успешном применом процедура спречила даљи продор воде, употребом масног бала. Односно да је брод прошао преглед са тим масним балом, који је 03.11.2016. попустио и дозволио пролаз води у труп, а у комбинацији са осталим неисправностима елемената бродског трупа довео до постепеног потапања и превртања.
Полицијски службеници ПУ Смедерево, с тим у вези су саслушали чланове посаде укрцане у периоду 16.10.2016. до 31.10.2016. Није познато из ког разлога није узета у разматрање већ поменута изјава заповедника брода, који је изнео своја сазнања добијена у разговору са посадом С/Т Београд 10. 31.10.2016. и која указује на постојање могућност да изјаве посаде нису у потпуности истините.
Није познато да ли су предузете мере и радње са циљем утврђивања идентитета особе која је упутила електронску поруку, са обзиром на могућности информационих технологија такав процес не би требало да је немогућ. Сама порука и начин изражавања упућују на особу која вероватно ради у бродарству или у делатности која је наслоњена на бродарство. У циљу објективности може се сматрати да ту особу треба индетификовати, саслушати и утврдити истинитост навода.
У прилог наводима те дојаве иду следећи подаци. С/Т Београд је наведено путовање обавио без употребе АИС транспондера, што је само по себи врло озбиљан прекршај, а тачно кретање брода није могуће утврдити. Проблематично је и време од 24.10.2016. до 31.10.2016. употребљено за припрему брода за преглед. Уобичајена пракса је да се брод припрема за контролни преглед у периоду пре истека рока важења прегледа, како би се смањили губици услед стајања брода. У овом случају припрема траје седам дана и то након истека рока важења прегледа, намеће се питање који радови су вршени у том периоду.
ПОСТУПЦИ ПОСАДЕ С/Т БЕОГРАД 10 ОД 01.11.2016. ДО ПОТАПАЊА
01.11.2016.
-Од 07.48 до 10.10 , смена посаде у Гроцкој;
-10.10 Београд 10, без терета, са новом сменом отпочиње пловидбу на релацији Гроцка-Јеленска стена.
-Просечна брзина низводне пловидбе 12км/х, без уочених пропуста.
-18.30 На позицији код Јеленске стене, маневар до 21.00, од тог тренутка брод у стању мировања до краја дана односно до 24.00
Брод у моделу пловидбе А1, прописано обавезно мировање од 20.00 до 06.00, уочено постојање кршења модела пловидбе за период од 20.00 до 21.00 . Највероватније по налогу послодавца. Није познато да ли је укрцај отпочео у 21.00.
02.11.2016.
-00.00 до 10.08 брод мирује на позицији утоварног места Јеленска стена.
-10.08 по завршеном утовару отпочињу узводну пловидбу. Брзина узводне пловидбе се креће од 05.92 км/х до 06.66 км/х, без заустављања и маневара који би могли указивати на насукавање брода. Вођење брода уобичајено за тај сектор.
-22.56 брод усидрен у близини смедеревске тврђаве. Вештачењем утврђено да је сидрење извршено правилно.
По моделу пловидбе А1, брод је требао да буде у стању мировања од 20.00. Прорачуном брзине и пређеног пута брод се у 20.00 налазио између 1095км и 1097км, разлози због којих се може закључити да је заповедник донео исправну одлуку и наставио пловидбу ван дозвољеног модела А1 су следећи:
- Тип брода којим је заповедао је опште познат као нестабилан, са малим слободним боком и као такав изузетно угожен у условима олујног ветра. Сектор од 1039км до 1110 км се налази у кошавском подручју, а период године догађаја је такав да су олујни ветрови у сектору чести. Приоритет сваког заповедника, је да у најкраћем могућем року безбедно спроведе поверени брод кроз наведени сектор.
- Сектор од 1095 км до 1110 км реке Дунав се у лађарском сленгу још назива и “Сомалија” због учесталих крађа бродског инветара од стране лица из чамаца. Без преке потребе, заповедници избегавају заустављање у наведеном сектору. Овај проблем је толико изражен, да је на сајту пловпута било издато обавештење о уклањању пловећих ознака пловног пута у зони Стојкове аде а као разлог се наводе учестале крађе сигналне опреме са којима нису могли да изађу на крај.
- Правилником о сидриштима, није предвиђена акватрорија за сидрење, на потезу од Великог Градишта до Смедерева, нити је планом обележавања предвиђено постављање знакова за обележавање сидришта. Формално правно гледано, заповедник је исправно поступио, модел пловидбе А1 је предвиђен правилником, док закон о пловидби као виши правни акт забрањује сидрење ван сидришта, осим у случајевима ванредних догађаја и потребе обављања манипулације теретом, односно процеса утовара и истовара терета.
За наведни период од 37 сати, може се утврдити да је посада у навигацији била ангажована у трајању од 24 радна сата. У периоду 01.11.2016. од 21.00 до 02.11.2016. у 10.08 је извршен утовар терета. Капацитет утоварног места се креће око 100 тона по сату, односно процес утовара је морао трајати 6 сати и 30 минута, на то време треба додати и време за померање брода испод утоварне траке, ово померање се углавно врши конторлисаним коришћење силе речне струје попуштањем и скраћивањем ужади. Ради се о малим померањима од неколико метара и које транспондер углавном не региструје. За ова померања је потребно ангажовање оба члана посаде. Реално је, да је посади за ове поступке било потребно 2 сата, на то треба додати и завшетак процеса утовара, узимање газа и административе поступке. Може се закључити да је цео процес утовара минимално трајао око 9 сати.
Радна сатница на крају изгледа овако:
Расположиво време: 37 сата
Навигација 24 сата
Утовар минимум 09 сати
Укупан рад 33.сата
Време за одмор 04.сата
Из наведног се може закључити да је посада доведена у стање премора, супротно свим прописаним правилима. Овде долазимо до одговорности самог заповедника брода који се није супроставио налозима послодавца, међутим у његову одбрану морамо рећи да је ово у неким домаћим компанијама потпуно уобичајена појава и да запослени на овакве налоге послодавца има само две могућности, да прихвати или да прекине радни однос. Ова тврдња је лако доказива упоређивањем података са РИС, бродских дневника и пописа посаде бродова који саобраћају у домаћем саобраћају. Ово указује на пропуст одговорног лица из ПИМа које је издавало против правне радне налоге заповеднику брода, као и на проблем у функционисању система у делу инспекциског наѕора.
ПРЕГЛЕД ХАВАРИЈА БРОДОВА ТИПА С/Т БЕОГРАД
Овај тип бродова серије Београд од настанка до данас обележиле су следеће велике хаварије:
БЕОГРАД 4. Крајем 80их година, у пловидбеној незгоди у условима смањене видљивости моторни потискивач Винодол са саставом је прешао преко С/Т Београд 4, који се том приликом преврнуо. Посада је успела да напусти брод и догађај је завршен без људских жртава.
БЕОГРАД 9. Код Великог Градишта 1997.године предпоставља се да је услед олујног ветра и великих таласа дошло до преливања спољне воде у товарни простор и превртања брода. Том прилико је страдала комплетна укрцана посада од три члана.
БЕОГРАД 10. У Кладову 1999.године продор воде од дејства таласа у товарни простор, уследило превртање. Посада успела да благовремено напусти брод, догађај без људских жртава.
БЕОГРАД 10. Смедерево 03.11.2016. превртање и потапање, страдала комплетна посада.
БЕОГРАД 2. Доњи Милановац 13.11.2016. продор воде од дејства таласа у товарни простор, превртање уз задржавање позитивне пловности, посада успела да безбедно напусти брод.
До нас је дошла информација, да је ресорно министарство МГСИ, донело одлуку о забрани употребе преосталих бродова типа с/т Београд, који би се могли оспособити за пловидбу. Иако нисмо имали увид у докумет о предузимању такве мере од стране министарства наш став је да је таква одлука сврсисхода, одговорна и примерена.
ПОДАЦИ ИЗ НАЛАЗА ВЕШТАКА КОЈИ МОГУ УКАЗИВАТИ НА ПОСТОЈАЊЕ ЉУДСКОГ ФАКТОРА И СИСТЕМСКЕ ГРЕШКЕ
- Из прегледа распореда времена се може сумњати у постојање стања премора код укрцане посаде, што је битно умањило шансе за преживљавање. Поставља се питање одговорности одговорног лица у ПИМ-у које је издавало радне налоге заповеднику брода.
- Након извршеног, сидрења може се претпоставити да је укрцана посада спавала, што указује да правилник о Минималној посади битно утиче на безбедност брода, јер у овом случају се може доћи до закључка да укрцана посада није била довољна да успостави стални непосредни наѕор над бродом. Односно да је потребно размотрити увођење система детектовања и алармирања присуства воде у трупу, као обавезне опреме на бродове са укрцаном минималном посадом.
- Продор воде у прамчани сударни простор, сам по себи није могао да доведе до развоја догађаја који је уследио. Први проблем након продора воде је стање прамчане сударне преграде која није спречила даљи продор воде у следећи одељак трупа. Може се по расположивим подацима претпоставити да је брод био мало нагнут ка десном боку, јер је спољна вода која је продрла у труп постепено почела да нагиње брод на десни бок. Нажалост у налазу вештака не постоји довољно података који се односе на запремину прамчаног сударног простора и величину оштећења оплате, како би се прецизно израчунало потребно време за плављење прамчаног простора у односу на могућу брзину протока воде узимајући у обзир притисак воде на дубини оштећења и брзину речне струје. Такође је потребно утврдити да ли је притисак воде запремине сударног простора могао да буде већи од пројектоване отпорности сударне преграде. Ово је јако битно питање, ако притисак није могао да савлада сударну преграду, може се извести закључак да је сударна водонепропусан преграда била оштећења и 31.11.2016. а да оштећење није уочено приликом прегледа брода од стране експерата Управе, односно да представља озбиљан пропуст приликом контролног прегледа као и пропуст одговорних лица за послове редовног одржавању брода у ПИМу. Исти принцип треба применити и на следећу попречну водонепропусну преграду.
Прорачуном се може доћи до податка која количина воде је била потребна да десна бочна палуба услед оптерећења, негде у прамчаном делу, постепеним зарањањем стигне у ниво спољне воде. Од овог тренутка могуће су две верзије, даље ланчане реакције. Прва верзија је да је дошло до померања утовареног камена. Услед повећаног бочног нагиба, овакво померање би изазвало повећање бочног нагиба до тренутка када би горња ивица таласњаче товарног простора дошла у раван са воденим огледалом. Последица би било преливање воде у товарни простор и брзо окретање трупа око уздужне осе. Друга верзија је нешто спорија али са истим резултатом, ако претпоставимо да није дошло до померања утовареног камена а оптерећење изазвано продором воде у труп доводи десну палубу испод нивоа воде. Обзиром на стање заптивних гума поклопаца палубних провлака може се претпоставити да би спољна вода постепено проласком кроз палубне провлаке постигла довољно оптерећење и бочни нагиб довољан да изазове померање утовареног терета са истим ефектом као у првој верзији. Крајњи резултат би у обе верзије био превртање брода око уздужне осе. Поређењем превртања у случају Београд10 и Београд 2 од 13.11.2016. у Доњем Милановцу, јасно се уочава разлика. Београд 2 је након превртања задржао позитивну пловност у преврнутом стању, што указује да је у случају Београда 2 сам догађај превртања није битно утицао на стање водонепропусних преграда односно да су и у тим условима омогућиле позитивну пловност. Исти развој догађаја је био у другим случајевима превртања код овог типа бродова, иако у преврнутом стању задржавали су се на површини. Код Београда 10 по превртању труп није задржао позитивну пловност. До овога су могла да доведу два разлог, силе које су деловале на труп су изазвале оштећење преграда или су преграде биле оштећене пре превртања а оштећења нису уочена приликом прегледа 31.10.2016. У сваком случају сматрамо да је потребно отклонити ову сумњу. Све указује да постоји могућност да преглед није квалитетно извршен, а као поуку овог догађаја надлежне службе би требало да размотре увођење снимање поступка прегледа, као и трајно чување снимљеног видео материјала. У случају С/Т БЕОГРАД 10 такав видео запис би био непроцењив за утврђивање чињеничног стања.
О РАДУ ГРУПЕ УДРУЖЕЊА ПРОФЕСИОНАЛНИ ЛАЂАРА СРБИЈЕ
Од формирања Удружења, ово је прва хаварија са врло озбиљним последица, као и прва ситуација у којој се појављује потреба да чланови нашег удружења, волонтерски ставе на располагање своје слободно време, знање и стечене вештине у интерес струке. Циљ нам је био да на основу расположивих информација, објективно и на што је могуће јаснији начин документујемо догађаје везане за овај бродолом. Надамо се да смо били успешни у томе, односно да овај извештај објашњава сам догађај на лако разумљив начин.
У току рада на овом догађају, сам бродолом је поређен са бродоломима из прошлости српског бродарства. Том приликом смо уочили да постоји потреба да се на једном месту обједине расположиве информације о бродоломима српског бродарства. У наредном периоду група ће наставити свој рад на тему бродолома са циљем публиковања опширне анализе бродолома наших бродова. Оваква публикација је унтересу наше професије и њена намена ће бити, да оставимо писани траг генерацијама лађара које ће доћи после нас како не би понављали наше грешке и грешке наших предходника. У овом тренутку радна група постепено истражује и прикупља материјал у вези следећих догађаја:
-Путнички брод НИШ, 1952.год, највећи мирнодобски губитак људских живота
-Моторни тегљач РУГОВО ПИМ, хаварија са људским жртвама;
-Самоходни танкер ПАНЧЕВО ЈРБ, експлозија са људским жртвама;
-Моторни потискивач МИШАР, ЈРБ експлозија са људским жртвама;
-Самоходни теретњак ЛИМАН, предузеће Херој Пинки, бродолом са људски жртвама;
-Самоходни теретњак СЕМБЕРИЈА ПИМ, потапање без људских жртава;
-Багер ведричар БЕГЕЈ, предузеће Херој Пинки, потапање без људских жртава;
-Багер ведричар ДРАГОН, потопљен након превртања потиснице из састава моторног потискивача ЛУНА из предузећа ХИДРО БАЗА на багер, без људских жртава;
-Потапања и превртања потисница;
-Забележени и познати случајеви у којима су нарушени услови пловности у којима су посаде успеле да спрече потапање поверених објеката.
Позивамо све оне, који поседују информације везане за ове и овакве догађаје, да своје информације или искуство ако су непосредни учесници ових догађаја доставе путем емаила Удружењу лађара.
ЗАКЉУЧАК
Након годину дана, остало је много питања без одговора. Више јавно тужилаштво у Смедереву је одговорило на само једно питање, а то је да нема кривичне одговорности. Потребно је утврдити да ли постоји прекршајна и материјална одговорност свих умешаних у догађај. Најбитније питање је да ли је неко одговоран за замор материјала који је довео до бродолома? Уколико је одговор нико, онда се узрок потапања мора тражити у форми грешке система која је омогућила замор материјала само два дана након прегледа брода . Када се грешка открије треба је исправити.
За крај остаје и питање моралне одговорности свих нас. Група лађара која стоји иза овог текста је ово написала из разлога моралне одговорности. Сви се осећамо морално одговорним, зато што смо дуго ћутали и одлагали да се суочимо са проблемима који оптерећују српско бродарство. По питању бродова типа С/Т БЕОГРАД међу лађарима нема дилеме. Није било питање да ли ће се догодити, већ када, где и коме.
Сматрамо да потапање С/Т БЕОГРАД 10 мора бити у потпуности расветљено и објашњено, са јасном поуком. Ако се из грешака не извуку поуке, осуђени смо да их понављамо.
Због оних који су пловили, оних који плове и оних који се са пловидбе никада неће вратити.
У НОВОМ САДУ
31.10.2017.
Бранислав Вајда, Заповедник врсте А
Зоран Јовичић, Заповедник врсте А
Миливоје Шујдовић, Заповедник врсте А
